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Manifestazioni cutanee della malattia di Lyme

APPROFONDIMENTI
Dott.ssa Katiuscia Nan
7° Congresso Nazionale GIMSL

La malattia di Lyme (Borreliosi di Lyme, BL) è una zoonosi multisistemica causata da spirochete del complesso Borrelia burgdorferi sensu lato, trasmessa all'uomo tramite il morso di una zecca Ixodes.

Tre sono le specie principali e ben conosciute che causano la malattia di Lyme: B. burgdorferi sensu stricto, afzelii e garinii.

B. garinii provoca principalmente sintomi neurologici
B. afzelii causa principalmente manifestazioni cutanee
B. burgdorferi sensu stricto provoca principalmente manifestazioni reumatologiche

B. afzelii è la genospecie più comune isolata da campioni di pelle umana, ed è associata a manifestazioni cutanee di BL, mentre B. garinii predomina nei campioni di liquido cerebrospinale di pazienti con neuroborreliosi.

Il rischio di trasmissione della malattia dipende dalla durata del soggiorno nelle aree endemiche specifiche delle zecche e dalla durata dell'attaccamento delle zecche infette al corpo umano. Sono necessarie più di 48 ore di attacco per causare la trasmissione della malattia.

Il morso di zecca è un evento indolore. Nella sede del morso si determina soltanto una fugace reazione eritemato-pomfoide e solo in rari casi assume un aspetto edemato-papuloso o granulomatoso che può arrivare fino alla necrosi del tessuto. Queste lesioni sono conseguenti alla reazione chimica innescata dalla saliva anticoagulante del parassita, mentre le manifestazioni della BL compaiono in un secondo tempo e solo se la zecca è infetta.

Le manifestazioni cliniche della BL possono essere suddivise in tre fasi: infezione localizzata precoce, disseminata precoce di malattia e infezione tardiva. L’infezione localizzata precoce di BL si verifica dai 4 ai 30 giorni dopo la puntura di zecca Ixodes infetta e la presentazione tipica e caratteristica è un’eruzione cutanea (Eritema Migrante). Se non trattata la malattia può andare incontro ad una disseminazione precoce con possibile insorgenza di lesioni cutanee secondarie, linfoadenopatia, dolore articolare e muscolare migrante, meningite con radiculiti, etc.

Negli Stati Uniti l’infezione tardiva è comunemente caratterizzata dall'artrite; in Europa sono maggiormente presenti manifestazioni neurologiche come l'encefalopatia o la polineuropatia, manifestazioni cutanee come l’acrodermatite cronica atrofica.

Le manifestazioni cutanee rappresentano il 79-90% di tutti i casi di LB in bambini e adulti, sono le prime manifestazioni che si verificano e la diagnosi di queste lesioni seguite da un trattamento adeguato può prevenire complicanze della malattia.

Le tre principali manifestazioni dermatologiche sono l'eritema cronico migrante, il linfocitoma borreliosico e l'acrodermatite cronica atrofica. È importante riconoscere precocemente le manifestazioni cutanee, per prevenire le possibili complicazioni sistemiche che possono verificarsi se non trattate.

Eritema Cronico Migrante (ECM)

L'ECM, ora più comunemente chiamato eritema migrante, è ampiamente considerato come la manifestazione patognomonica e più comune della malattia di Lyme. Questa condizione fu descritta per la prima volta da Afzelius nel 1909. L'ECM primario si verifica nel sito di una puntura di zecca e si sviluppa in circa l'80% dei pazienti in media entro 1-4 settimane. Tuttavia solo un terzo/due terzi dei pazienti ricorda il morso di zecca. Clinicamente si manifesta come una lesione cutanea anulare-ovalare, rosso-bluastra, nettamente demarcata, solitaria. Si allarga progressivamente nei giorni successivi fino a formare una chiazza omogenea di color rosso, oppure costituita da anelli concentrici eritematosi con anello periferico e guarigione dell'area centrale. Rare varianti possono essere desquamanti, vescicolose e, sulle gambe, purpuriche. Non compare immediatamente dopo il morso di zecca ma alcuni giorni dopo (in media circa 2 settimane dopo). Secondo le linee guida del CDC (Center Disease Control), il diametro della lesione deve essere di almeno 5 cm per qualificarsi come eritema migrante; tuttavia, lesioni cliniche minori possono essere prese in considerazione in appropriate situazioni cliniche. La superficie dell’ECM è generalmente liscia. Sintomi come bruciore, prurito o dolore possono occasionalmente verificarsi. L’EM primario si risolve spontaneamente in alcune settimane, ma può persistere un eritema postinfiammatorio o un'area ipercromica, un’alopecia transitoria, o un collaretto di desquamazione che si allarga verso l'esterno nelle successive settimane. L'EM può comparire dovunque sul corpo senza distinzione di età e sesso. Le sedi più frequenti sono i cavi poplitei, la zona inguinale e ascellare. Nei bambini la regione testa-collo è spesso affetta. Possono associarsi sintomi extracutanei, della durata di alcuni giorni, tra cui malessere, febbre, mal di testa e mialgia. Le lesioni si risolvono in genere spontaneamente entro settimane o mesi. Le lesioni atipiche dell'ECM riportate comprendono vescicole, papule eritematose, porpora e striature linfangitiche. Sono più frequenti negli adulti, nelle sedi degli arti inferiori. Le varianti atipiche con manifestazioni di vescicole e bolle rappresentano una variante non comune ma importante di ECM. Le diagnosi differenziali di questa variante includono dermatite allergica da contatto, herpes simplex o herpes zoster, impetigine bollosa, morso di ragno e cellulite. La posizione dell'eruzione cutanea e le informazioni sull'effettiva o potenziale esposizione al morso di zecca, insieme a fattori epidemiologici sono utili per la diagnosi. L’aspetto clinico è sufficientemente tipico per permettere la diagnosi clinica di borreliosi di Lyme precoce nella maggioranza dei casi. Ulteriori metodi diagnostici devono essere utilizzati solo nei pochi casi con lesioni atipiche, in cui vi sia incertezza clinica. I test sierologici prima della terapia mostrano risultati positivi in circa il 50% dei pazienti ( tenendo presente il periodo di 2-4 settimane per la produzione anticorpale). Tuttavia, nella fase convalescente (fino a 1 mese dopo la fase acuta), si possono trovare anticorpi contro Bbl in almeno due terzi dei pazienti. Pertanto, l'analisi di campioni di siero sequenziali può essere utile per la diagnosi in casi selezionati. L’ ECM secondario/multiplo è il segno della diffusione sistemica dell’infezione. La comparsa di questa manifestazione cutanea o dei segni o sintomi sistemici segna il passaggio tra la fase precoce-localizzata e precoce-disseminata della BL. L'EM secondario è in genere sfumato, lesioni più piccole e meno edematose, con modesti segni locali e senza sequele infiammatorie. Le lesioni sono multiple e possono sovrapporsi assumendo configurazioni particolari. I siti più comuni coinvolti sono il viso e le estremità. Palme, piante e mucose vengono risparmiate. Tutte le lesioni scompaiono spontaneamente se non trattate per alcuni mesi. Quando è ancora presente l’ECM la diagnosi è clinica ed il trattamento va instaurato immediatamente per il rischio delle complicanze neurologiche (spesso precedono complicanze neurologiche quali la paralisi del nervo facciale, soprattutto nei bambini; nell’adulto il rischio di paralisi del nervo facciale o di una polimeningoradicoloneurite è elevato). Quando non c’è l’ECM vanno dosati gli Anticorpi anti-Borrelia. La diagnosi differenziale dell’ECM solitario e multiplo comprendono: tinea corporis, orticaria, eritema multiforme (EM), eritema anulare centrifugo, eruzioni farmacologiche fisse, dermatite da contatto ed erisipela, erisipeloide. Importante principalmente distinguere la reazione locale non infettiva in sede di morso di zecca, che compare subito dopo il morso, non si espande e si risolve in qualche giorno senza trattamento antibiotico. La terapia antibiotica viene effettuata per os. Per ECM solitario: amoxicillina 0,5-1 g. 3x/die per 21 gg oppure doxicillina 100 mg. 2x/die per 20 gg. Per ECM multipli: amoxicillina 1 g x 3 per 21-28 giorni o ceftriaxone iv 2 g die per 21-28 gg (per il maggior rischio di possibili complicanze neurologiche).

Linfocitoma Borreliosico (BL)

Un’altra manifestazione cutanea, seppur molto rara, che può comparire nelle fasi iniziali di malattia, soprattutto in Europa ed è associato con B. afzelii e B. Bissettii è il linfocitoma da Borrelia o lymphadenosis benigna cutis. BL è definito anche pseudo linfoma a cellule B: è una proliferazione linfo-reticolare densa localizzata ed è il meno comune dei tre segni dermatologici della malattia di Lyme. Le lesioni si verificano in genere settimane/mesi dopo la puntura di zecca. Si presenta come una placca o nodulo soffice rosso-bluastro solitario, di consistenza molle, con superficie liscia e lievemente atrofica, asintomatico. Varia da uno a pochi centimetri di diametro, e si verifica più frequentemente sul lobo dell'orecchio nei bambini e il capezzolo negli adulti, ma può essere presente anche nell’ascella o zona dello scroto. La storia dei precedenti EM potrebbe non essere sempre presente. I linfonodi locoregionali sono quasi sempre apprezzabili. La lesione tende ad accrescersi per alcuni mesi, quindi resta evidente per 5-6 mesi prima di regredire senza reliquati. Contrariamente all'eritema migrante, la sierologia è obbligatoria in tutti i casi. I test sierologici risultano positivi nel 75-90% dei casi, principalmente in IgG. L’esame istologico è particolarmente raccomandato quando la clinica e la sierologia non sono conclusivi. Gli antibiotici portano alla risoluzione della lesione entro 3 settimane (trattamento: amoxicillina 1 g x 3 per 21 giorni o doxiciclina 100 mg x 2 per 21 gg). In caso di persistenza della lesione post terapia antibiotica importante effettuare una rivalutazione della diagnosi e sospettare un possibile linfoma cutaneo. La diagnosi differenziale comprende reazioni a morsi di insetti, linfoma cutaneo, granuloma da corpo estraneo, cheloide, lupus eritematoso, sarcoidosi, granuloma facciale o eruzione polimorfa della luce.

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)

Descritto per la prima volta da Buchwald nel 1883, l'ACA è una manifestazione cutanea tardiva della malattia di Lyme che si verifica da mesi ad anni dopo l'infezione. Meno del 20% dei pazienti ricorda un ECM pregresso nella sede di presentazione dell’ACA. È una patologia più frequente nella popolazione anziana, con predominanza femminile. Tipicamente si sviluppa a livello delle superfici estensorie distali di un'estremità, incluso il dorso di mani e piedi. Ha un lento e progressivo corso, che va da una fase precoce infiammatoria a una fase atrofica. Nella fase infiammatoria iniziale, si sviluppano chiazze rosso-bluastre poco definite, edematose, pastose, che successivamente si diffondono e diventano placche ben definite. La pelle si assottiglia, vi è una perdita di epidermide e strutture dermiche, con visione del reticolo venoso sottostante. Negli anni le lesioni possono espandersi o colpire altre estremità. In un 10-20% dei pazienti possono anche essere presenti noduli fibrotici localizzati linearmente in prossimità delle articolazioni. Possono precedere l'Acrodermatite Chronica Atrofica o svilupparsi contemporaneamente. I siti più comuni di questi noduli sono i gomiti e le ginocchia. La linfoadenopatia può anche essere presente. La manifestazione extracutanea più frequente di ACA è la neuropatia periferica. Possono anche associarsi disturbi a carico del sistema nervoso centrale. L'acrodermatite chronica atrofica non guarisce spontaneamente; la conversione graduale nella sua fase atrofica può verificarsi a distanza di molti anni dall'infezione. Si sviluppa un'atrofia centrale, che porta a chiazze secche, traslucide e alopeciche sottili con vene superficiali visibili. Possono essere coinvolte ampie aree della pelle. L'atrofia può avanzare e includere strutture sottostanti. La pelle può diventare indurita, immobile e ipoestetica con allodinia progressiva. Possono residuare zone ulcerate. Carcinoma a cellule squamose e sarcoma possono svilupparsi nelle lesioni inveterate. Spesso l’ACA non viene clinicamente riconosciuta (fino all’80% dei casi). Dal momento che il suo aspetto clinico non è distintivo, è fondamentale considerare nelle aree endemiche della borreliosi di Lyme la possibilità di ACA in pazienti con aree di scolorimento rosso-bluastro di un arto con o senza gonfiore e / o atrofia. Tuttavia, l'ACA clinicamente sospettato deve essere sempre dimostrato sierologicamente: il titolo di anticorpo IgG anti-Bbsl è obbligatorio per la diagnosi, ed è solitamente molto elevato. Per la diagnosi definitiva l’esame istopatologico è necessario (causa anche i possibili falsi positivi sierologici). La diagnosi differenziale deve essere fatta con: patologie vascolari, acrocianosi, livedo reticolare, linfedema, morfea, assottigliamento cutaneo per l’età, lipodermatosclerosi, lichen scleroso cutaneo. Trattamento: amoxicillina 1 g x 3 per 28 giorni (si ricorda che le alterazioni di tipo atrofico permangono nonostante il trattamento).

Altre possibili manifestazioni cutanee atipiche

Oltre alle tre manifestazioni dermatologiche caratteristiche della borreliosi di Lyme, si presume che B. burgdorferi sia coinvolta nell'etiopatogenesi di diverse altre malattie della pelle, tra cui morfea, lichen sclero-atrofico (LSA), anetodermia, emiatrofia facciale di Parry Romberg, linfoma cutaneo a cellule B. Queste possibili associazioni sono basate su alcuni casi clinici (dati contrastanti in base alla regione geografica: Europa vs America e Asia) o solo dati sierologici (incoerenti se non contestualizzati).

Sospetto clinico legato a diversi fattori:

Similitudini cliniche e istopatologiche con l’ACA
Presenza di anticorpi anti borrelia nel paziente con morfea e LSA
Isolamento della spirocheta dalla lesione
Coesistenza di ACA e morfea e/o LSA
Risposta alla terapia antibiotica

Possibili manifestazioni correlate a BL, ma non sempre chiara connessione. Possibile ruolo eziologico di BL? Trigger? Ricordiamo che nelle manifestazioni atipiche, per porre un possibile sospetto di BL, sono necessari: correlazione anamnestica (morso di zecca, zona endemica), concomitante ECM e/o sierologia per Borrelia/riscontro di Borrelia tissutale (gold standard).

Può essere utile una terapia per BL in caso di forte sospetto. Se non vi è risposta alla terapia antibiotica utile rivalutazione clinica e adeguata diagnosi differenziale.

Dott.ssa Katiuscia Nan
(Dirigente medico presso la Clinica Dermatologica Universitaria di Trieste

ASUGI Azienda sanitaria universitaria Giulio Isontina)

BIBLIOGRAFIA