Associazione Lyme Italia e Coinfezioni
Sintomi della malattia di Lyme
La Malattia di Lyme è una antropozoonosi, trasmessa all’uomo dalla zecca dura, la quale può essere infetta da Borrelia burgdorferi sensu lato in una percentuale che nelle aree endemiche varia dal 20 al 40%. Tuttavia, la Borrelia una volta trasmessa con il morso della zecca nell’uomo, non sempre causa l’infezione, in quanto deve adattarsi ad un ambiente con temperatura più elevata (36°C), e deve anche modificarsi per eludere il sistema immunitario. Pertanto, dopo il morso della zecca, l’infezione borreliosica si trasmette in una piccola percentuale di casi.
Classicamente la Malattia di Lyme o Borreliosi di Lyme (BL) può evolvere in tre stadi che si susseguono temporalmente, con remissioni od esacerbazioni e diverse manifestazioni cliniche in ciascuna fase (Trevisan et al., 1990).
Il 1° stadio o fase precoce localizzata è caratterizzato dall’Erythema migrans, mentre nelle fasi successive (fase precoce disseminata o 2° stadio e fase tardiva o 3° stadio), si possono avere altri sintomi a livello della cute, del sistema articolare, neurologico, cardiaco e oculare.
Tuttavia, l'infezione è variabile: le 3 fasi della malattia possono non essere tutte presenti, alcune possono essere presenti in contemporanea, la progressione può avvenire in tempi diversi, alcuni pazienti possono presentare solo un'infezione localizzata della pelle, mentre altri hanno solo successive manifestazioni della malattia, come l'artrite.
Inoltre, ci sono variazioni regionali, principalmente tra la malattia riscontrata in America e quella riscontrata in Europa e in Asia (Steere et al., 2004).
Fase precoce localizzata
(1° stadio)
Eritema migrante
L'Erythema (Chronicum) Migrans (ECM) è il segno clinico più tipico e frequente della fase iniziale della borreliosi di Lyme, che colpisce persone di tutte le età e di entrambi i sessi.
Compare dopo 4-25 giorni dal morso di zecca infetta, e si presenta come una lesione papulo-eritematosa, una piccola macula rossa, di solito nel sito del morso. Quando la macchia rossa si allarga lentamente, di solito l’area centrale tende a schiarire, con conseguente lesione ad anello: al centro nel punto del morso permane spesso un eritema/papula, che conferisce alla lesione il tipico aspetto a occhio di bue. Le lesioni non trattate persistono e si espandono nell'arco di giorni a diversi mesi. Dopo alcuni mesi, l'ECM può raggiungere un diametro di 50 cm.
Circa la metà dei pazienti europei adulti con ECM riferisce sintomi locali nel sito dell’eritema migrante (di solito lieve prurito, bruciore o dolore).
L'ECM è rilevato in poco più del 50% dei casi della malattia di Lyme, tuttavia potrebbe essere presente in una percentuale maggiore di casi, poiché tale manifestazione cutanea può passare inosservata quando presente in zone difficilmente visibili, come il dorso o il cuoio capelluto.
L'ECM può essere accompagnata da una linfoadenopatia che, se non adeguatamente trattata, può durare per diversi mesi o ripresentarsi in modo intermittente.
In alcuni casi, in particolare nei bambini, poco dopo l'inizio dell'ECM, possono verificarsi delle lesioni anulari in altre parti del corpo, che a differenza dell’ECM non presentano al centro il segno del morso della zecca.
Talvolta sin dal suo esordio, la borreliosi può avere una diffusione sistemica (Pauluzzi et al 2004), con presenza di rialzo febbrile, malessere e coinvolgimento degli altri organi, congiuntivite, mal di testa, rigidità del collo, dolori muscolari o articolari (Stanek et al., 2011), tosse non produttiva e rigonfiamento testicolare.
La percentuale di pazienti con sintomi sistemici è più alta negli Stati Uniti che in Europa. L'eritema solitario migrante con sintomi sistemici potrebbe indicare la diffusione delle spirochete. La diffusione sistemica è dimostrata dalla comparsa di ulteriori lesioni cutanee secondarie simili all'eritema migrante primario, ma non può essere esclusa anche in assenza di sintomi sistemici (Stanek & Strle, 2003).
Manifestazioni oculari
In questa prima fase precoce localizzata è possibile evidenziare una congiuntivite follicolare, che è caratteristica di tutte le spirochetosi (come ad es. leptospirosi).
Fase precoce disseminata
(2° stadio)
Questa fase si verifica tra il secondo e il settimo mese e coinvolge principalmente il sistema nervoso, i muscoli, le articolazioni, il cuore e la pelle. Quando in questa fase sono presenti le manifestazioni nervose si parla di Neuroborreliosi di Lyme (LNB) precoce (Mygland et al., 2010).
Manifestazioni del sistema nervoso
La neuroborreliosi può insorgere in qualsiasi momento nel corso della borreliosi di Lyme. I sintomi neurologici di solito si verificano 1-12 (principalmente 4-6) settimane dopo la puntura di zecca. Solo il 40-50% dei pazienti può ricordare un morso di zecca e il 20-30% riferisce un'infezione della pelle locale (eritema migrante) (stadio I). Oltre il 95% può essere classificato come LNB precoce (stadio II), definito come segni e sintomi della durata inferiore a 6 mesi. Il decorso naturale dell'LNB precoce è spesso auto-limitante (Kruger et al., 1990). Di solito, il sintomo clinico più pronunciato è il dolore a causa della radicoloneurite. I pazienti hanno un forte dolore, di solito nella regione toracica o addominale, per interessamento dei nervi periferici (Garin-Bujadoux-Bannwarth polimeningoradicolite) (Bannwarth et al., 1941).
I nervi motori possono essere colpiti da una paresi solitamente non simmetrica. Qualsiasi nervo cranico può essere interessato nella neuroborreliosi precoce, ma i nervi facciali sono più frequentemente coinvolti, con conseguente paralisi facciale unilaterale o bilaterale periferica (Glasscock et a., 1985). Altre manifestazioni come la paraparesi spastica, la corea (movimenti involontari anomali, rapidi, aritmici e non sopprimibili, simili a scatti) o l'atassia cerebellare sono meno frequenti.
I pazienti con manifestazioni neurologiche hanno spesso una pleocitosi linfocitaria, anche quando non vi è alcun segno o sintomo di meningite.
La prognosi della paralisi facciale periferica borreliale è buona, anche in pazienti che non sono trattati con antibiotici adeguati.
Manifestazioni articolari
Sono tipiche le mioartralgie mono o oligoarticolari migranti.
Mialgie e artralgie generalmente coinvolgono muscoli e articolazioni vicino al sito dell’ECM. Le articolazioni colpite si presentano dolenti e gonfie (sinovite) e generalmente viene colpita un'unica articolazione o comunque un numero limitato di articolazioni (soprattutto ginocchia, ma anche l’articolazione temporomandibolare, sternoclavicolare, le spalle, i gomiti, le anche e le caviglie).
Manifestazioni cardiache
Le malattie cardiache dovute a Borrelia burgdorferi si sviluppano tipicamente settimane o mesi dopo l'infezione e di solito si manifestano con blocco atrioventricolare (da I grado a blocco completo) e miocardite, pericardite fino all’insufficienza ventricolare acuta. Sebbene le alterazioni più frequenti del ritmo siano quelle ipocinetiche è comunque possibile osservare alterazioni del ritmo di tipo ipercinetico tipo Pot sindrome (Postural orthostatic tachycardia syndrome) fino alla fibrillazione ventricolare (molto rara). Il paziente può lamentare vertigini, palpitazioni, dispnea, dolore toracico o sincope. La pericardite con versamento è meno comune, ma possibile. La cardite è stata segnalata nell'8% dei pazienti statunitensi prima dell'uso diffuso di antibiotici per l'eritema migrante. Con l’uso degli antibiotici l’incidenza è stata inferiore, sia negli Stati Uniti (<1%) che in Europa (<4%). Il blocco cardiaco è tipicamente al di sopra del nodo atrioventricolare, ma può influenzare l'intero sistema di conduzione cardiaca (Nadelman & Wormser, 1998). Il coinvolgimento cardiaco è generalmente breve e, se non fatale, può durare da 3 giorni a 3 settimane senza ricaduta.
Manifestazioni cutanee
Anche la pelle è coinvolta, in particolare con il linfocitoma borreliosico (lymphadenosis benigna cutis, LABC), situato vicino al sito dell’ECM (Fritz, A. et al., 1983) (Trevisan et al., 2015).
Donne e bambini tendono ad essere colpiti più spesso, e i siti tipici sono l'areola (adulti) e il lobo dell'orecchio (soprattutto nei bambini). I noduli eritematoso-cianotici hanno un diametro di 2-4 cm. Istologicamente, sono molto simili ai linfomi; tendono a crescere per alcuni mesi, per poi rimanere fermi per diversi anni (anche 8-10 anni), e infine scompaiono (Grosshans et al., 1980).
Questa rara manifestazione si presenta più tardi ed è di durata più lunga rispetto all'eritema migrante, ma si risolve anche spontaneamente.
Manifestazioni oculari
Si possono presentare congiuntiviti, uveiti (anteriori, intermedie, posteriori e panuveiti), papilliti, cheratiti (soprattutto nelle forme disseminate tardive) ed episcleriti.
Fase tardiva
(3° stadio)
Dopo più di sei mesi dall’insorgenza della sintomatologia si può assistere ad una cronicizzazione della sintomatologia che probabilmente riflette la sopravvivenza del batterio nei tessuti.
Manifestazioni cutanee
Può riscontrarsi Acrodermatite Chronica Atrofica (ACA).
Questa dermatosi è caratterizzata da atrofia cutanea acrale, che si sviluppa dopo una precoce fase flogistica con infiltrazione della pelle colpita sotto forma di placche accanto alle articolazioni, più spesso nei siti estensori delle mani e dei piedi. Inizialmente la lesione è generalmente unilaterale; in seguito può diventare più o meno simmetrica. Altri segni precedenti di borreliosi di Lyme sono raramente segnalati da pazienti con Acrodermatite Chronica Atrofica. L'inizio è appena percettibile; una colorazione leggermente bluastra-rossa e l'edema compaiono sulla parte dorsale di una mano, un piede o un ginocchio. La lesione si ingrandisce molto lentamente per mesi o anni, dopo di che l'edema lentamente svanisce e l'atrofia diventa gradualmente prominente. La pelle diventa quindi sottile e rugosa e lo scolorimento diventa viola. Le vene diventano prominenti e la guarigione del danno cutaneo è compromessa. Il risultato è pelle sottile, scintillante, con architettura venosa facilmente visibile. Tali lesioni, raramente comportano parestesia o dolore, peraltro possibile, e col tempo tendono a coinvolgere l'intera area acrale bilateralmente. L'Acrodermatite Chronica Atroficans (ACA) è quindi una manifestazione cutanea cronica relativamente frequente della borreliosi di Lyme che non si risolve spontaneamente. I reperti (A. Steere 1989) (Steere, Lyme Disease 2001) (A. D. Steere 1988) patoistologici di solito mostrano linfociti pronunciati e infiltrazioni plasmacellulari del derma, e talvolta sottocute, con o senza atrofia (Stanek & Strle, 2003). L’ACA è frequente nel nord e nel centro Europa, Svezia, Germania e Austria. Negli Stati Uniti e Svezia, B. burgdorferi è stata spesso isolata dalla pelle colpita. Nel Nord Italia, in particolare nel Friuli Venezia Giulia, sono state riscontrate poche lesioni atrofodermiche localizzate sul tronco o sulle braccia, in diversi pazienti; queste caratteristiche della pelle erano diverse da ACA. I pazienti sono stati trovati sieropositivi per B. burgdorferi. Questi risultati potrebbero essere interpretati come un'insolita espressività della borreliosi atrofodermica in quest'area (Trevisan et al., 1996).
Manifestazioni articolari
Dopo due o tre anni di episodi intermittenti, l'artrite diventa cronica e colpisce principalmente le ginocchia e polsi. Calcificazione dei tessuti molli periarticolari e tendinei e cisti ossee subarticolari sono frequenti. I sintomi sono presenti durante tutto il giorno, ma le difficoltà mattutine (una caratteristica tipica dell’artrite reumatoide) sono generalmente assenti.
Negli Stati Uniti, l'artrite è la manifestazione più comune della malattia di Lyme tardiva (LA). L'artrite si osserva in circa il 60% dei pazienti non trattati o trattati in modo incompleto pochi mesi dopo l'inizio della malattia (Steere, 2001). I pazienti iniziano ad avere attacchi intermittenti di gonfiore e dolore articolare, principalmente nelle articolazioni grandi, in particolare il ginocchio (Steere, 1989). Il tessuto sinoviale di pazienti affetti mostra ipertrofia sinoviale, proliferazione vascolare e una marcata infiltrazione di cellule mononucleari, a volte con follicoli pseudolinfoidi che ricordano un linfonodo periferico (Steere et al., 1988). Durante gli attacchi di artrite, si trovano risposte immunitarie innate alle lipoproteine di B. burgdorferi e le cellule T nel liquido articolare possono aiutare in questa risposta. Inoltre, ci sono marcate risposte immunitarie adattive a molte proteine spirochetali (Chen et al., 1999). I pazienti con artrite di Lyme di solito hanno titoli anticorpali specifici per Borrelia più elevati rispetto ai pazienti con qualsiasi altra manifestazione della malattia, inclusa la neuroborreliosi tardiva (Gross et al., 1998). L'infiammazione ricorrente può continuare per settimane o mesi. Se non trattati, molti di questi pazienti, alla fine, sviluppano un'artrite acuta o subacuta di una o entrambe le articolazioni del ginocchio che ricorda, in un adulto, l'artrite settica o artrite reattiva. L'articolazione interessata può presentare un ampio versamento e il liquido sinoviale è infiammatorio ma non purulento. Le articolazioni possono diventare rosse, gonfie e dolorose. Praticamente tutti i pazienti non trattati con LA hanno anticorpi sierici di immunoglobulina G (IgG) contro Borrelia burgdorferi mediante Western blotting. La coltura del liquido sinoviale non rivela B. burgdorferi, ma il DNA di Borrelia può essere dimostrato dalla reazione a catena della polimerasi (PCR) nella maggior parte dei pazienti non trattati con LA. Sia i regimi terapeutici orali che parenterali sono stati usati con successo per trattare LA.
Manifestazioni neurologiche
Meno del 5% ha un LNB in ritardo (stadio III) con una durata compresa tra 6 mesi e diversi anni (Oschmann et al., 1998). LNB tardivo ha un decorso cronico che probabilmente riflette la sopravvivenza persistente dei batteri nel tessuto nervoso (Mygland et al., 2010). Fino al 10% dei pazienti europei sviluppa caratteristiche di encefalomielite (leucoencefalomielite) disseminata che possono assomigliare a quelle osservate nella sclerosi multipla. La neurite periferica, con o senza Acrodermatite Chronica Atrofica, si manifesta in diversi pazienti. Encefalopatia sottile è stata segnalata prevalentemente in pazienti con borreliosi americana di Lyme (Logigian et al., 1990).
Dott.ssa Alessandra Panello, DVM, MS Vet.Cardiology
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